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【www.chawenzhang.com--工作总结】
2016医疗质量管理委员会工作计划《一》
2016年医疗质量管理与持续改进实施方案
2016年医疗质量管理与持续改进实施方案
为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。
一、医疗质量管理目标及对象
（一）管理目标
医院科室医疗质量组织管理，诊疗技术规范，医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全，护理质量，单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化，标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术，管理水平不断发展。
（二）管理对象
1、临床科室：
（1）住院部各科室
（2）门诊各科室
2、医技科室
（1）放射 （2）检验 （3）心电、超声
二、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理
1、医疗质量管理委员会
2、病案管理委员会
3、输血管理委员会
4、护理管理委员会
5、药事管理委员会
6、院内感染管理委员会
（二）加强全员质量意识
1、新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理和输血管理内容。
2、制定各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工以此为依据对科室进行奖惩。
（三）医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理：职工根据国家相关法律法规，医院各项规章制度进行自我管理。
2、基层质量管理：由科主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理：，由相应的职能科室分工合作进行。护理部负责护理系列的管理，院感染科负责有关院内感染，、药事负责处方质量及协调抗
生素管理，医务科负责全院各临床科室环节质量管理及终末质量管理。
4、高层管理：由医院领导对医院的医疗质量进行决策 ，监测医院的基础质量水准。
（三）监测指标及主要措施
（一）临床科室
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案，对本科室的病历质量，医疗工作质量进行自查，找出存在的问题，提出改进措施。
2、住院病历质控由科室，医院医疗质量管理委员会进行管理，严格按照卫生部，卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由科主任、初评，到病案室后医务科不定期抽查评分，对病历存在的问题及进反馈到各科室，要求各科甲级病案率≥90%，无丙级病历。凡了出现乙级、丙级病历每份分别罚款50元、200元。
（二）医技科室
各医技科室有合理的专项技术操作规程，大型设备阳性率达标。有科室质量管理和工作制度。
（1）有质控措施和记录。
（2）临床输血履行审批手续，资料妥善保管，交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%。有交叉配血登记本。
（3）心电超声
（1）心电图诊断与临床诊断符合率≥95%。
（2）超声诊断与临床诊断符合率≥95%。
（3）诊断报告书书写规范、项目完整、诊断明确，字迹清晰。
（4）全面开展二甲医院必备项目。
四、综合考评及奖惩
根据每月的综合考核结果，每次将医疗质量信息及时通报全院，不断提高质量水准，并对结果进行适当奖惩。
每月医疗质量控制重点
日常持续质控工作
1、 每月不定期由科室主任牵头的医疗质量管理小组互相交叉检查科
室的环节病历，并于次月初5日前把检查结果上交医务科。
2、 每月针对院部下达的各项工作指标，结合本科室抓好，并落实到位，
比如药比、药物不良反应报告、抗生素使用等各项工作指标要求，以常态化、持续抓。
3、 每月针对本科业务发展需要制定好本年度的培训计划，并加以实施。
有要关培训资料或课件及学习笔记。培训方式：相关疑难病历讨论及相关技能操作培训或请相关部门或专家讲课等等。
每月质控重点
一月份：抗菌药物的合理使用,重点抗生素分级管理及授权管理学习。 二月份：病历书写,加强中医病历书写的规范,重点中医辨证论治内容正确率达95%以上,重点专科正确率达到100%。
三月份：药品不良反应报告,在完成上级部门要求完成任务的基础上,认真按上级精神要求,有不良反应必报,持继做好药品安全监测工作。 四月份：首诊负责制度的落实
五月份：病历管理制度
六月份：交接班制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：三级查房制度的落实
2016医疗质量管理委员会工作计划《二》
2016年度医疗质量与安全管理小组工作计划
篇一：2015年度医疗质量与安全管理小组工作计划
长丰县人民医院
2015年度医疗质量与安全管理委员会工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≤92%
2、平均住院日≤10 天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤3
5、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率>95%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核
总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：{2016医疗质量管理委员会工作计划}.
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、患者术前病情的评估的重点范围
3、手术风险评估
4、术前准备
5、临床诊断、实施手术方式
6、明确是否需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况
8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。篇二：2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划(最新版)
2015年度医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发
展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率100%80/100
11、 甲级病案率≥90%无丙级病历
12、 医疗设备仪器完好率≥90%
13、 急救仪器药物完好率100%
14、 抗菌素使用范围<60%ddd<40%,药敏>80%,
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照一级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。{2016医疗质量管理委员会工作计划}.
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围。
3、 手术风险评估。
4、 术前准备。
5、 临床诊断、实施手术方式。
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况。
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。 8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。篇三：2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划(最新版)
2012年度医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率100%80/100
10、 门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上
11、 甲级病案率≥90%无丙级病历
12、 医疗设备仪器完好率≥90%
13、 急救仪器药物完好率100%
14、 抗菌素使用范围<60%ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围。
3、 手术风险评估。
4、 术前准备。
5、 临床诊断、实施手术方式。
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况。
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手
2016医疗质量管理委员会工作计划《三》
2016年度医疗质量与安全管理小组工作计划
长丰县人民医院
2015年度医疗质量与安全管理委员会工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗
指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会
会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范
管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室
持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≤92%
2、平均住院日≤10 天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤3
5、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率>95%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控
员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，
结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行
三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，
重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记
录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈
话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严
格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开
会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控
员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者
的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，
在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、丙级病历上
报医务科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的
考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到
提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开
皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院
日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输
血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨
论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、患者术前病情的评估的重点范围
3、手术风险评估
4、术前准备
5、临床诊断、实施手术方式
6、明确是否需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况
8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，
非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；
被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并
合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、
死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。 11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查
及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委
员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
篇二：2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划(最新版) 2012年度医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗
指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。
一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会
会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范
管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室
持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率100%80/100
10、 门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上
11、 甲级病案率≥90%无丙级病历
12、 医疗设备仪器完好率≥90%
13、 急救仪器药物完好率100%
14、 抗菌素使用范围<60%ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率
<50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每 月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分
结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行
三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、
重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记
录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈
话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严
格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开
会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控
员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者
的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，
在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历
质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检
查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并
互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开
皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：
对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均 住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。{2016医疗质量管理委员会工作计划}.
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输
血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨
论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围。
3、 手术风险评估。
4、 术前准备。
5、 临床诊断、实施手术方式。
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况。
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，
非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，
被授权于病案签名的一致。 ②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录
。
8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：
病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处
置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历
讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。 11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查
及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委
员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
篇三：4.1.2.2年度医疗质量与安全管理小组工作计划(最新版) 2016年度医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、 保证病历书写的内涵
一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会
会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范
管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室
持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 100%80/100
90/100 90%
100%
ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率 10、 门诊病历书写合格率≥90%
11、 甲级病案率≥90%12、 13、 14、 抗菌素使用范围<60% <50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每 月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况， 与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行
三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、
重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记
录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈
话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严
格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开
会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控
员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者
的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，
在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历
质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检
查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并
互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开{2016医疗质量管理委员会工作计划}.
皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：
对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均 住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全 面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围。
3、 手术风险评估。
4、 术前准备。
5、 临床诊断、实施手术方式。
2016医疗质量管理委员会工作计划《四》
2016年医疗质量与安全管理工作计划
2016年医疗质量与安全管理工作计划
为切实加强医疗质量安全管理，逐步提高医疗质量，确保医疗安全，根据本院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案（修订）》制定2016年医疗质量安全工作计划。
一、医疗质量安全监控。
1、每月对医